Załącznik nr 3 	                             
Wniosek o udostępnienie materiałów powiatowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego 
 1. Imię i nazwisko / Nazwa oraz adres wnioskodawcy 		 2. Data 	Formularz 	
					P 	
			 3. Adresat wniosku – nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która w imieniu organu      prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny 	
				Starosta Lubartowski
ul. Słowackiego 8
21-100 Lubartów	
 4. Dane kontaktowe wnioskodawcy (nr telefonu / adres poczty elektronicznej)* 				
					
 5. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę*		 6. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku 	
				Pole wypełnia adresat wniosku	
 7. Określenie materiałów będących przedmiotem wniosku1 	
	q Mapa zasadnicza lub mapa ewidencji gruntów i budynków2 	q Rejestr cen nieruchomości6 q Baza danych ewidencji gruntów i budynków (EGiB)3 	q Raporty tworzone na podstawie bazy danych EGiB7 q Baza danych geodezyjnej ewidencji sieci uzbrojenia terenu (GESUT)4 	q Inne materiały8 
Baza danych obiektów topograficznych o szczegółowości zapewniającej q tworzenie standardowych opracowań kartograficznych w skalach 1:500 - 1:5000 (BDOT500)5 	
 8. Cel pobrania materiałów9 	
	 8a. Udostępnienie odpłatne 	Współczynnik CL 	
		q dla potrzeb własnych niezwiązanych z działalnością gospodarczą, bez prawa publikacji w sieci Internet q w celu wykonania wyceny nieruchomości – rzeczoznawcom majątkowym (dotyczy tylko rejestru cen nieruchomości)6 q dla dowolnych potrzeb q w celu kolejnego udostępnienia zbiorów danych dotyczących sieci uzbrojenia terenu podmiotowi władającemu siecią uzbrojenia terenu10 	1.0 
1.0 
2.0 
0.1 	
	 8b. Udostępnienie nieodpłatne w postaci elektronicznej 	
		q na cele edukacyjne jednostkom organizacyjnym wchodzącym w skład systemu oświaty11, uczelniom12, podmiotom pożytku publicznego13 q w celu prowadzenia badań naukowych/prac rozwojowych14 q w celu realizacji ustawowych zadań w zakresie ochrony bezpieczeństwa wewnętrznego państwa i jego porządku konstytucyjnego – służbom specjalnym 15 q w celu realizacji zadań w zakresie obronności państwa – Ministrowi Obrony Narodowej q w celu pierwszego udostępnienia zbiorów danych dotyczących sieci uzbrojenia terenu podmiotowi władającemu siecią uzbrojenia terenu10 	
 9. Osoba wyznaczona do kontaktu ze strony wnioskodawcy* 	
	Imię i nazwisko:……………………………………….                  E-mail:……………………………………….                  Telefon:……………………………………….  	
10. Sposób udostępnienia materiałów** 	
	•	odbiór osobisty 	q usługa sieciowa udostępniania 
•	wysyłka pod wskazany adres q udostępnienie na serwerze FTP organu16 q jak w nagłówku q wysyłka na wskazany adres e-mail q inny: …………………..…………. 	udostępnienie materiałów na nośniku q	17 dostarczonym przez wnioskodawcę	
11. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy* 	
		
	12. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy18 	

Przypisy: 	
	1.	Informacje o aktualnie dostępnych materiałach powiatowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego udostępnia organ prowadzący ten zasób. 
2.	Szczegóły wniosku o udostępnienie mapy zasadniczej lub mapy ewidencji gruntów i budynków zawarte są w formularzu P1. 
3.	Szczegóły wniosku o udostępnienie zbioru danych bazy danych ewidencji gruntów i budynków (EGiB) zawarte są w formularzu P2. 
4.	Szczegóły wniosku o udostępnienie zbioru danych bazy danych geodezyjnej ewidencji sieci uzbrojenia terenu (GESUT) zawarte są w formularzu P3. 
5.	Szczegóły wniosku o udostępnienie zbioru danych bazy danych obiektów topograficznych o szczegółowości zapewniającej tworzenie standardowych opracowań kartograficznych w skalach 1:500 - 1:5000 (BDOT500) zawarte są w formularzu P4.  
6.	Szczegóły wniosku o udostępnienie rejestru cen nieruchomości zawarte są w formularzu P5. 
7.	Szczegóły wniosku o udostępnienie raportów tworzonych na podstawie bazy danych EGiB zawarte są w formularzu P6. 
8.	Szczegóły wniosku o udostępnienie innych materiałów zawarte są w formularzu P7. 
9.	Dopuszczalne jest wskazanie tylko jednego celu. 
10.	Zgodnie z art. 40a ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2020 r. poz. 276, z późn. zm.). 	
	11. 12. 13. 14. 
15. 
16. 	Dotyczy jednostek organizacyjnych wchodzących w skład systemu oświaty, o którym mowa w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 910). 
Dotyczy uczelni w rozumieniu ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2020 r. poz. 85, z późn. zm.). 
Dotyczy podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1057). 
Dotyczy: 
1)	podmiotów, o których mowa w art. 7 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 – 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, oraz innych podmiotów posiadających siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będących organizacjami prowadzącymi badania i upowszechniającymi wiedzę w rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z  26.06.2014, str. 1, z późn. zm.); 
2)	podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 
Dotyczy służb specjalnych w rozumieniu art. 11 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2020 r. poz. 27). Lub jednostki organizacyjnej, która w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny. 	
	17.	Dotyczy tylko przypadków, gdy wybrano odbiór osobisty lub wysyłkę pod wskazany adres. 
18.	Podpis własnoręczny; w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany; w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie. 
* Informacja nieobowiązkowa. 
** Przy odbiorze osobistym lub wysyłce pod wskazany adres , gdy łączna wielkość udostępnianych danych elektronicznych nie przekracza 4 GB, koszt nośnika jest już uwzględniony w opłacie. W przypadku danych od 4 GB do 20 GB pobiera się opłatę ryczałtową w wysokości 5 zł za użycie nośników danych elektronicznych, chyba że wnioskodawca dostarczy nośnik danych. Dane powyżej 20 GB mogą być udostępniane po dostarczeniu przez wnioskodawcę odpowiedniego nośnika danych. 	
Wyjaśnienia: 	
	1.	W formularzach można nie uwzględniać oznaczeń kolorystycznych. 
2.	Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. Do formularza papierowego można dołączyć załączniki zawierające informacje, których nie można było zamieścić w formularzu. 	

 1. Szczegóły wniosku o udostępnienie innych materiałów 				Formularz P7 	
	q Dokument wchodzący w skład operatu technicznego q Inne niewymienione ……………………………………. 			Postać: 
q elektroniczna q drukowana 
Liczba egzemplarzy:…… 		
 2. Dane identyfikujące obszar objęty wnioskiem 			 3. Dane szczegółowe określające położenie obszaru objętego wnioskiem 		
	•	Jednostki podziału terytorialnego kraju lub podziału dla celów EGiB1 
•	współrzędne wielokąta (poligonu) w układzie współrzędnych: q PL-2000 q innym2 ……………………………. 	q	obszar określony w załączniku 
q graficznym 
q wektorowym, 
w układzie współrzędnych:
 q PL-2000 q innym2   …………………………….…………………..				
 4. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy 					
						
Miejscowość ( położenie działki) – 
			 5. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy3 		

Numer ewidencyjny działki - 						
Przypisy: 	
	1.	Ewidencji gruntów i budynków. 
2.	Inny układ współrzędnych dopuszczony przez organ prowadzący zasób geodezyjny i kartograficzny. 
3.	Podpis własnoręczny; w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany; w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie. 	
Wyjaśnienia: 	
	1.	W formularzach można nie uwzględniać oznaczeń kolorystycznych. 
2.	Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. Do formularza papierowego można dołączyć załączniki zawierające informacje, których nie można było zamieścić w formularzu.