F/KI-04/ORG

……………………………………..
                                                                                                              ( miejscowość, data)

PETYCJA

DANE PODMIOTU WNOSZĄCEGO PETYCJĘ	
Imię i nazwisko/nazwa 		
Miejsce zamieszkania/siedziba		
Adres do korespondencji		
Adres e-mail 
(w przypadku petycji składanych drogą elektroniczną) 		
Jeżeli podmiotem składającym petycję jest grupa podmiotów (np. organizacji, osób fizycznych) należy wskazać osobę je reprezentującą oraz podać imię i nazwisko/nazwę oraz miejsce zamieszkania/siedzibę każdego z nich	
INFORMACJE DOTYCZĄCE PETYCJI	
Adresat petycji		
Tytuł petycji		
Przedmiot petycji

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na ujawnienie na stronie internetowej podmiotu rozpatrującego petycję mojego imienia i nazwiska/nazwy, imienia i nazwiska/nazwy reprezentowanego podmiotu/podmiotów.*

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c, e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji petycji.

(W przypadku pozyskania danych osobowych zaznaczyć znakiem X):
	Oświadczam, że wypełniłem/am obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem 
w celu złożenia petycji. 

* niewłaściwe skreślić

Podpis wnoszącego petycję
……………………………...

Załączniki:

Klauzula informacyjna RODO
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest 
Starosta Lubartowski  z siedzibą w Lubartowie ul. Słowackiego 8; 2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - iod@powiatlubartowski.pl; 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz  wymaganym ustawodawstwem - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym; 4) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku 
o samorządzie powiatowym jest obligatoryjne; 5) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;  6) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną 
7) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania; 8) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.