Załącznik nr 2
do uchwały Nr 536/17
Zarządu Powiatu w Lubartowie
		z dnia 2 czerwca 2017 r.

Zarząd Powiatu w Lubartowie
ul. Słowackiego 8
21-100 Lubartów
..….………., dnia ……...... r.

Wniosek o przyznanie Nagrody 
za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury 

Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody lub wyróżnienia Starosty Lubartowskiego
I.	Dane Kandydata: 

1.	Nazwa/ imię i nazwisko:
………………………………………………………………………………………………
2.	Adres, telefon oraz email:
……………………………………………………………………………………………....
II.	Dane Zgłaszającego:
1.	Nazwisko i imię:
………………………………………………………………………………………….............
2.	Adres zamieszkania, tel. kontaktowy oraz email:
…………………………………………………………………………………………..............
III.	Uzasadnienie wniosku (max 2 strony) *
*opis całokształtu działalności, w tym data rozpoczęcia działalności, charakterystyka osiągnięć o istotnym znaczeniu oraz wybitnych dokonań w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury.
Załączniki (dołączone do wniosku wymienić): 

„Zgodnie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 
z 2016 r. poz. 922 z poźn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów realizacji przedmiotowego wniosku”.

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, iż:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Lubartowski z  siedzibą  21-100 Lubartów,  ul Słowackiego 8;
2)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu;
3)	posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
4)	podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem – ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym jest obligatoryjne.

     ……………………….        					……………………………….....                                                                                                                       
   miejscowość data                                                                      czytelny podpis wnioskodawcy