Załącznik nr 3
do naboru przedstawicieli na kandydatów 
na członków do komisji konkursowych opiniujących oferty
na realizację zadań publicznych w 2019 r.
.

OŚWIADCZENIE

Ja .................................................. niżej podpisany (a) oświadczam, że nie pozostaję
(imię i nazwisko)
w takim stosunku prawnym lub faktycznym z podmiotami biorącymi udział 
w konkursie, który może budzić uzasadnioną wątpliwość, co do mojej bezstronności podczas opiniowania złożonych ofert i nie podlegam wyłączeniu od udziału w Komisji w przypadkach określonych w art. 15 ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, 650, 723 i 1365) i art. 24 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 i 1629) dotyczących wyłączenia pracownika.

...................................................................................
(data i podpis składającego oświadczenie)