Załącznik 
do Ogłoszenia w sprawie naboru kandydatów 
na członków komisji opiniującej oferty  
na realizację zadań publicznych w roku 2016 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

kandydata organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie do udziału w komisji konkursowej do opiniowania ofert w otwartych konkursach ofert organizowanych przez Powiat Lubartowski 
w roku 2016

1.	Imię i nazwisko kandydata:

…........................................................................................................................................................

2.	Dane kontaktowe kandydata (tel., e-mail):

….......................................................................................................................................................

3. Opis doświadczenia kandydata (w zakresie współpracy z administracją publiczną oraz 
w przygotowywaniu wniosków o dotacje lub informacje o realizowanych zadaniach publicznych). Można dołączyć dodatkowe strony uzasadnienia oraz inne dokumenty (kopie zdjęć, dyplomów,   wycinków prasowych itp.) potwierdzające zasadność zgłoszenia. 

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

4. Jeśli kandydat jest członkiem organizacji pozarządowej, proszę podać nazwę organizacji 
i ewentualnie pełnioną funkcję zgłoszonej kandydatury.

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
5. Nazwa, adres, telefon i e-mail organizacji zgłaszającej kandydata oraz dane osoby do kontaktu:

............................................................................................................................................................

…........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

		
     ….................................................	                                         ….…...............................................                                             
             (pieczęć organizacji)                                                                           czytelny podpis oraz pełnione funkcje                                 		                                                                                                osób upoważnionych do składania 
                                                                                                                          oświadczeń woli w imieniu Organizacji 

OŚWIADCZENIE  KANDYDATA

	         .…................................................                                            …………………………………     
    (imię i nazwisko)                                                                         (miejscowość, data)	                                

…..................................................
   (adres zamieszkania)

Oświadczam, że:
1.	 		Jestem obywatelem RP i korzystam z pełni praw publicznych.
2.	  	Nie podlegam wyłączeniu określonemu w art. 24 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
3.	 		Posiadam doświadczenie w zakresie realizacji zadań publicznych, objętych przedmiotem prac komisji konkursowej oraz w zakresie działalności organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego  i o wolontariacie.
4.	 		Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych  do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowej do opiniwania ofert na realizację zadań publicznych przez organizacje pozarządowe oraz inne podmioty prowadzące działalność pożytku publicznego w 2016 r. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
o ochronie danych osobowych.
5.	 		Wyrażam zgodę na udział w pracach komisji konkursowej do opiniowania ofert na realizację zadań publicznych przez organizacje pozarządowe oraz inne podmioty prowadzące działalność pożytku publicznego w 2016 r.

			…..............................................
	               	         (czytelny podpis)