Załącznik
do uchwały Nr XXXIV/250/14
Rady Powiatu w Lubartowie
z dnia 14 maja 2014 r.

…………………………………………………………
miejscowość i data

Wniosek o przyznanie Nagrody 
Za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury

1.	Dane Kandydata:
nazwa/ imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………….
telefon………………………………………………, e-mail………………………………………………………………………….
adres………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Dane Zgłaszającego:
nazwa/ Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………….
adres………………………………………………………………………………………………………………………………………..
telefon………………………………………………, e-mail………………………………………………………………………….
osoba do kontaktu…………………………………………………………………………………………………………………..
3.	Uzasadnienie wniosku (max 2 strony)*
*opis całokształtu działalności, w tym data rozpoczęcia działalności, charakterystyka osiągnięć o istotnym znaczeniu oraz wybitnych dokonań w dziedzinie kultury i sztuki, za które ma być przyznana Nagroda Starosty Lubartowskiego.

Załączniki(dołączone do wniosku wymienić):

„Zgodnie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów realizacji przedmiotowego wniosku”.

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, iż:
1)administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Lubartowski z siedzibą 21-100 Lubartów, ul. Słowackiego 8;
2)Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Urzędu;
3)posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
4)podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem – ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym jest obligatoryjne.

…………………………………………………..			……………………………………………...........
	miejscowość i data					    podpis czytelny