Załącznik Nr 4 do Ogłoszenia

................................................
          (pieczęć adresowa Oferenta)

OŚWIADCZENIE OFERENTA O BRAKU PRZESŁANEK WYKLUCZAJĄCYCH MOŻLIWOŚĆ UBIEGANIA SIĘ O POWIERZENIE PROWADZENIA PUNKTU 
NIEODPŁATNEJ POMOCY PRAWNEJ, NIEODPŁATNEGO PORADNICTWA OBYWATELSKIEGO

Przystępując do udziału w konkursie na powierzenie realizacji zadania zleconego z zakresu administracji rządowej w części dotyczącej prowadzenia 2 punktów nieodpłatnej pomocy prawnej oraz nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego w 2019 roku ogłoszonego przez Zarząd Powiatu w Lubartowie oświadczam, iż nie występują przesłanki wykluczające możliwość ubiegania się przez……………………………………………………………………………..........…………………………………………………………………………….……………………………………………………….………………………………………………………..…
(nazwa Oferenta)

o powierzenie prowadzenia punktu nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego o których mowa w art. 11 ust. 11 ustawy z dnia 05 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej (Dz. U. z 2017 r. poz. 2030 oraz z 2018 r. poz. 1467).

                                                                            ............................................................
								  podpis Oferenta lub osoby uprawnionej 
							 	           do reprezentowania Oferenta

miejscowość, data........................................................