ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W PIERWSZYM PRZETARGU PISEMNYM NIEOGRANICZONYM NA ODDANIE W UŻYTKOWANIE WIECZYSTE NIERUCHOMOŚCI SKARBU PAŃSTWA  

Ja ......................................................................................................, zameldowany (-a )/ z siedzibą*
(imię, nazwisko/firma)

w .....................................................................................................................................................,

dowód osobisty/paszport* nr ....................................

PESEL*: ..........................................

Nr KRS (lub innego właściwego rejestru)*........................................................................

zgłaszam swój udział w pierwszym przetargu pisemnym nieograniczonym na oddanie 
w użytkowanie wieczyste nieruchomości gruntowej niezabudowanej stanowiącej własność Skarbu Państwa, położonej w Lubartowie, w obrębie geodezyjnym 9 – Glinianki, oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków nr 81/4 o pow. 1,2487 ha, dla której Sąd Rejonowy w Lubartowie IV Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi księgę wieczystą nr LU1A/00097832/7.

Adres do korespondencji:.............................................................
...............................................................
...............................................................
tel.: .......................................................
e-mail: .................................................

Jednocześnie oświadczam, że*:
1)	pozostaję / nie pozostaję* w związku małżeńskim,
2)	pozostaję / nie pozostaję* w ustroju rozdzielności majątkowej małżeńskiej,
3)	współmałżonek udzielił/ nie udzielił* mi pisemnego pełnomocnictwa do udziału w licytacji,
4)	dane zawarte we wskazanym wyżej rejestrze są aktualne*
5)	zgodnie z art. 6 ust.1 lit. c ;e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przeprowadzenia przetargu.

……….......................................................
miejscowość i data

....................................................................
podpis osoby fizycznej lub podpis/-y osoby/osób uprawnionych do reprezentacji
	
* niepotrzebne skreślić

	Poniższy numer rachunku bankowego wskazuję jako właściwy do zwrotu wadium 
w przypadku gdy zaistnieją podstawy do jego zwrotu w myśl postanowień Regulaminu 
i warunków pierwszego przetargu pisemnego nieograniczonego na oddanie w użytkowanie wieczyste nieruchomości Skarbu Państwa,

................................................................................................................................................................

Prowadzonego przez Bank ……………………………………………………………………..

	Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.) informuję iż:
1/ administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Lubartowski z siedzibą 21-100 Lubartów, ul. Słowackiego 8
2/ kontakt z Inspektorem Ochrony Danych –iod@powiatlubartowski.pl
3/ Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu- na podstawie Art. 6 ust. 1 lit c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie Art. 9 ust. 1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz wymaganym ustawodawstwem – ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym 
4/ podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem  - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym jest obligatoryjne.
5/odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
6/ Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
7/posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
8/ ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu  nadzorczego.